1. ຂໍ້ມູນທົ່ວໄປ | General Information

2. ສະຖານທີ່ຈັດຕັ້ງປະຕິບັດ (ແຂວງ) | Location of Implementation (Province)

3. ໝາຍເຫດ | Remarks

4. ປະເພດ ແລະ ຫົວຂໍ້ກິດຈະກຳ | Type and Topic of Activity

5. ພາກສ່ວນຈັດຕັ້ງປະຕິບັດ | Implementer/Leading Agency

6.1 ຜູ້ໃຫ້ທຶນ | Donor

6.2. ສະຫຼຸບງົບປະມານທີ່ສະເໜີ | Summary of Budget Requested

7. ເອກະສານຄັດຕິດ | Documents attached

ລະຫັດກິດຈະກໍາ 
Activity ID

ຊື່ກິດຈະກໍາ
Activity Name

ລາຍລະອຽດ ການຈັດຕັ້ງປະຕິບັດກິດຈະກໍາ (ຂັ້ນຕອນການຈັດຕັ້ງປະຕິບັດ)
Details of Implementation (step 1, step 2, etc)

ຄວາມເປັນມາຂອງກິດຈະກໍາ
Background

ຜົນໄດ້ຮັບເບື້ອງຕົ້ນ
Output

ຜົນໄດ້ຮັບທີ່ຕາມມາ/ຈຸດປະສົງ
Outcome/Objective

ວັນເດືອນປີ ເລີ່ມຕົ້ນ
(ວ/ດ/ປ)
Start Date
(dd/mm/yyyy)

ວັນເດືອນປີ ສິ້ນສຸດ
(ວ/ດ/ປ)
End Date
(dd/mm/yyyy)

ສະຖານທີຈັດຕັ້ງປະຕິບັດ (ແຂວງ)
Location of Implementation (Province)

ລາຍລະອຽດ ຂອງສະຖານທີ່ຈັດຕັ້ງປະຕິບັດ
Detail of Implementation Places

ຈຳນວນຜູ້ເຂົ້າຮ່ວມ
ຈາກທຸກພາກສ່ວນ (ທັງໝົດ)
Agency and Number of Participants
from All Stakeholders (Total)

ໝາຍເຫດ
Remark

ປະເພດ ແລະ ຫົວຂໍ້ກິດຈະກຳ
Type and Topics

ພາກສ່ວນຈັດຕັ້ງປະຕິບັດ
Implementer/leading Agency

ໂຄງການ/ຫ້ອງການທີ່ຮັບຜິດຊອບ
Project/Responsible Office

ອົງປະກອບ
Components/Output

ລະຫັດກິດຈະກໍາຂອງໂຄງການ
Activity Code by Project

ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນ
ຜູ້ຮັບຜິດຊອບ
Name and Surname
of Responsible Person

ຕຳແໜ່ງຂອງຜູ້ຮັບຜິດຊອບ
Position of Responsible Person

ເບີວອດແອບ
ຂອງຜູ້ຮັບຜິດຊອບ
WhatsApp Number
of Responsible Person

ເບິໂທລະສັບ
ຂອງຜູ້ຮັບຜິດຊອບ
Phone Number
of Responsible Person

ອີເມວຂອງຜູ້ຮັບຜິດຊອບ
Email of Responsible Person

ຊື່ຜູ້ໃຫ້ທຶນ
Name of Donor

ຈ່າຍວິທີໃດ?
How to paid?

ຈໍານວນເງິນສະໜັບສະໜູນ (ກີບ)
Amount of Payment/Contribution (LAK)

ການສະໜັບສະໜູນທີ່ບໍ່ແມ່ນເງິນ
In-kind contributions/payments In-kind

ຈໍານວນງົບປະມານ ທີ່ສະເໜີຂໍທັງໝົດ
ຈ່າຍໂດຍ ສະພາແຫ່ງຊາດ/ສະພາປະຊາຊົນແຂວງ
Total Advance Budget Paid by NA/PPA

ຈຳນວນງົບປະມານທີ່ສະເໜີຂໍທັງໝົດ ຈ່າຍທາງອ້ອມຈາກຄູ່ຮ່ວມພັດທະນາ
ທີ່ຜ່ານສະພາແຫ່ງຊາດ/ສະພາປະຊາຊົນແຂວງ (ກີບ)
Total Advance Budget Paid Indirectly by Development Partner(s)
Channeled through NA/PPA (LAK)

ຈຳນວນງົບປະມານ ທີ່ສະເໜີທັງໝົດ
ຈ່າຍທາງກົງ ຈາກຄູ່ຮ່ວມພັດທະນາ (ກີບ)
Total Advance Budget Paid Directly by Development Partners (LAK)

ລວມງົບປະມານທີ່ສະເໜີຂໍທັງໝົດ (ກີບ)
Grand Total Advance Budget (LAK)

ມີແບບຟອມການປະເມີນຜົນ ໂດຍຜູ້ເຂົ້າຮ່ວມບໍ? [ໃຊ້, ບໍ່ໃຊ້]
Is there Evaluation Questionnaire by participants needed? [Yes, No]

ກິດຈະກໍານີ້ ຕ້ອງນໍາໃຊ້ໃບລົງທະບຽນບໍ? [ໃຊ້, ບໍ່ໃຊ້]
Does this activity need to use the participant list? [Yes, No]